טופס הסכמה מדעת לטיפול בשיטת ICS

מיקום הטיפול 

הטיפול מתקיים בישוב הררית שבגליל התחתון. לצערנו יש קושי להגיע לישוב בתחבורה ציבורית. הוראות הגעה מפורטות נשלחות לאחר התשלום לתור. 

אופי הטיפול

  • הטיפול מתבצע על מיטת טיפולים, בלבוש מלא (יש להגיע בבגדים נוחים).
  • הטיפול כולל מגע פיזי מקצועי ועדין בחלקים שונים בגוף, בעיקר ראש וגפיים; ייתכן מגע גם באזור הפנים, הבטן, עצם הזנב (sacrum), עצם ה-pubis, הגפיים, הפה והאוזניים.
  • הטיפול אינו עיסוי אלא טיפול במגע עדין לפי שיטת ICS.
  • כל פעולה מתבצעת בהתאם לגבולות מקצועיים ולכללי אתיקה.
  • הטיפול אינו מהווה תחליף לטיפול רפואי, ואינו כולל אבחון או מרשם רפואי.
  • אין הבטחה לתוצאה רפואית מסוימת.


תגובות אפשריות

למרות שהטיפול נחשב בטוח ומבוצע במגע עדין, ייתכנו תגובות טבעיות של הגוף, לרבות כאב, אי נוחות זמנית או סימפטומים גופניים אחרים. תגובות אלו הן חלק מתהליך האיזון של הגוף ולרוב נפתרות מעצמן, או מצביעות על מצב אחר שדורש טיפול.

נוכחות מלווה

מטופלים רשאים להגיע לטיפול עם מלווה. מטופלים מתחת לגיל 18 יגיעו בליווי הורה או אפוטרופוס.

צפייה בטיפול

אורן דותן הינו מפתח שיטת ICS ומורה שלה. כחלק מהכשרת תלמידים, ייתכן שתלמידים יהיו נוכחים בטיפול כצופים.

במידה ואין עניין בנוכחות תלמידים, נא להודיע בעת קביעת הפגישה או במייל: orendotan@gmail.com (תלמידים מגיעים לעתים ממרחקים, והודעה מוקדמת מאפשרת תיאום מיטבי).

עם זאת, גם ללא הודעה מראש, ניתן לבקש בעת ההגעה לטיפול שהטיפול יתבצע ללא נוכחות תלמידים.

סודיות
כל מידע אישי או רפואי שנמסר במסגרת הטיפול יישמר בסודיות מלאה, בהתאם לחוק הגנת הפרטיות ולכללי אתיקה מקצועית.

הסכמה לטיפול
בחתימה על טופס זה, אני, המטופל/ת או האפוטרופס/ית של המטופל/ת, מצהיר/ה ומאשר/ת את הדברים הבאים:

1. הצהרת בריאות
אני מצהיר/ה כי מסרתי למטפל/ת מידע מלא ואמיתי על מצבי הבריאותי (מחלות, ניתוחים, פציעות, הריונות, מגבלות רפואיות), ואני מתחייב/ת לעדכן על כל שינוי במצב הבריאותי.

2. הסכמה למגע פיזי

אני מודע/ת לכך שהטיפול כולל מגע פיזי מקצועי, כפי שהוסבר לעיל. אני מבין/ה כי במהלך הטיפול במקרה הצורך אני יכול/ה לבקש שהמגע יופסק או ישתנה, וכי המטפל יתחשב בבקשה שלי.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי למגע כחלק מהטיפול.

3. טיפולים נוספים

אני מודע/ת לכך שקביעת טיפול מיועדת לטיפול יחיד ואין התחייבות לרצף טיפולים, אלא אם נקבע רצף טיפולים מראש.

4. מדיניות שינויים וביטולים

אני מאשר/ת כי קראתי והבנתי את מדיניות השינויים והביטולים (לינק), ואני מסכים/ה לתנאיה.

5. טיפול בקטינים

אם מדובר בטיפול לקטינ/ה, בחתימה שלי להלן אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת כי:

  • אני הורה או אפוטרופוס חוקי של הקטין/ה.
  • אני מוסמך/ת לתת הסכמה לטיפול בשם הקטין/ה.

בעת סימון V במקום המיועד לכך, אני מאשר/ת כי קיבלתי הסבר ברור על אופי הטיפול, הבנתי את ההסבר, ואני נותן/ת בזאת את הסכמתי החופשית והמודעת לטיפול ולכל הסעיפים לעיל.

לפרטים נוספים ולהרשמה לסדנה מלאו פרטיכם בטופס המצורף